Депрессивные расстройства: задачи психотерапевтической диагностики

Есть ли ахиллесова пята у психиатрии? Эту заветную, слабую в анатомическом отношении часть пытались найти многие — от борцов за права человека, до антипсихиатров в лице самих психиатров. Долгое время казалось, что психиатрический баркас вообще непотопляем, однако, этот «Титаник» всё-таки нашёл свой «айсберг», причём, находка эта обнаружилась на самом видном месте: моментом истины стала депрессия. Эффективность её лечения, причём, только при условии своевременной диагностики и адекватной терапии, не превышает 60%. К 2020 году, по данным ВОЗ, смертность от депрессии превысит смертность от рака и выйдет таким образом на второе место, оставив перед собой только сердечно-сосудистые заболевания. Эти данные, надо полагать, говорят сами за себя.

Впрочем, психотерапия, которой данными обстоятельствами была дарована возможность заявить о себе, как о самостоятельной и серьёзной научной дисциплине, оказалась к этому «промаху» психиатрии совершенно неподготовленной. Единственный, может быть, её шанс начал, в буквальном смысле этого слова, таять на глазах. Что ж, всё это даёт повод посмотреть и адекватно оценить ошибки той и другой науки — психиатрии и психотерапии, а также показать, что, несмотря на все оговорки и нюансы, это всё-таки принципиально различные специальности, хотя и немыслимые друг без друга. Наконец, нельзя забывать и том, что задача лечения депрессивных расстройств, требует своего решения.

Психиатрический взгляд на депрессию

Почему психиатрия встретила существенные трудности именно в вопросе диагностики и лечения депрессивных расстройств? В случае иных психических заболеваний, принадлежащих к сфере «больной психиатрии», задачи врача-психиатра сводятся к всесторонней диагностике психического расстройства и назначению соответствующего лечения. При этом, предполагается, что подавляющее большинство заболеваний, относящихся к этой области (за исключением разве реактивных и экзогенных психозов), являются органическими, хроническими, и, по большому счёту, неизбежными, т.е. терапия близка, по своей сути, к полиативной, что, впрочем, по понятным причинам, мало кого смущает.

Ситуация же с депрессией предстаёт в совершенно ином свете. То, что касается депрессии в рамках маниакально-депрессивного психоза, то её удельный вес относительно невелик, а терапия трициклическими антидепрессантами и ингибиторами МАО вполне удовлетворительна. Но львиная доля депрессивных расстройств относится к циклотимному уровню, где значимость психогенных факторов оказывается не меньшей, а то и большей, нежели непосредственная роль эндогении [15]. Наконец, уже ни для кого не секрет, что реактивные депрессии, депрессии в рамках социально-стрессовых расстройств [1] и депрессии дистимического характера, представляют собой, вообще говоря, отдельную проблему. Пограничная психиатрия всегда была в каком-то смысле бесхозной, теперь же, в условиях неуклонного роста депрессивных расстройств пограничного уровня, от «прав» на неё, кажется, все уже готовы оказаться.

Что «видит» психиатр, анализируя депрессивного больного? Психиатр отечественной школы видит классическую «депрессивную триаду», психиатр, впитавший в себя дух МКБ-10 — феноменологию депрессии. Если же мы коснёмся вопросов этиопатогенеза, то здесь, с одной стороны, нейрофизиологическая трактовка депрессии: преобладание процессов торможения над процессами возбуждения, с другой — нейромедиаторные теории, которые возникли, надо признать, как попытка объяснения случайно обнаруженного тимоаналиптического эффекта у ниаламида и имипрамина (схема №1).

Схема №1

Депрессия глазами психиатра

  

Действовать на процессы возбуждения и торможения в головном мозгу психиатру затруднительно, хотя эффекты электросудрожной терапии отрицать нельзя, однако, понятно, что и применять её во всех случаях депрессии не станешь. Состоятельности нейромедиаторных теорий хотелось бы, пусть даже и кратко, но коснуться отдельно, учитывая их абсолютное лидерство на научном небосклоне, обусловленное, в значительной мере, трудами маркетологов крупнейших фармацевтических гигантов.

По современным представлениям депрессия развивается в результате дисбаланса серотонин норадренергических систем мозга. Считается, что мы боремся с депрессией путём избирательной блокады обратного захвата серотонина в противовес блокирующему эффекту препарата на обратный захват норадреналина. Чем больше первый и меньше второй, тем выше эффект антидепрессивной терапии. Однако же, безусловным лидером среди антидепрессантов является амитриптилин, избирательность действия которого не превышает 2,8 раза, тогда как избирательность флуоксетина составляет 23 раза, пароксетина — 280, сертралина — 840, циталопрама — 3.400 раз! [12]

Чтобы сгладить этот парадокс, стали говорить о не об избирательности действия антидепрессанта, но о силе его блокирующего действия. Впрочем, и по этому показателю перечисленные новые антидепрессанты превосходят амитриптилин, однако, очевидно уступают ему по терапевтическому эффекту. С другой стороны, тримипрамин, например, будучи вполне хорошим антидепрессантом, обнаруживает относительно слабую блокирующую активность в отношении всех нейромедиаторов, а кокаин, будучи прекрасным ингибитором обратного захвата нейромедиаторов, не только не демонстрирует какой-либо тимоаналептической активности, но напротив, зачастую, усугубляет течение депрессии. Наконец, абсолютно непонятно, почему один антидепрессант работает, а другой нет, тогда как их механизмы действия, по утверждению фармакологов, одинаковы...

Чем же, в конечном итоге, может похвастаться фармакотерапия депрессии? Эффективность антидепрессантов превосходит эффект плацебо в 2 — 2,5 раза (впрочем, загадочно звучит сама формулировка — «превосходит эффект плацебо в...», такое ощущение, что в психиатрии не действуют правила арифметики, запрещающие проводить операции умножения и деления нулём), при этом, с одной стороны, где-то теряются ещё 40%, а с другой стороны, депрессии настойчиво хронизируются от эпизода к эпизоду. Результативность исходных трицикликов, несмотря на все усилия, так и остались непревзойденными, а новые препараты могут похвастаться разве что существенным снижением побочных эффектов. Впрочем, у практикующих психиатров иногда создаётся впечатление, что антидепресант без побочных эффектов — уже не антидепрессант. Впрочем, всё сказанное — из разряда психогенной трихотилломании: в конечном счёте, рвёшь волосы на собственной голове.

Таким образом, психиатрический взгляд на депрессию не позволяет обеспечить эффективную терапию, поскольку, с одной стороны, психиатрическое понимание её этиопатогенеза остаётся весьма пространным, а психологические факторы, с другой стороны, как и прежде, психиатрами, в подавляющем их большинстве, игнорируются, хотя, надо полагать, и не по злому умыслу. В результате психиатр оказывается в положении, когда он вынужден относительно пассивно наблюдать за тем, как его пациент, бывший ещё недавно, вроде бы, «нормальным человеком», постепенно, но неуклонно катится по наклонной плоскости, в конце которой видны лишь муки хронического депрессивного больного и смерть в результате суицида.

Проблема позиционирования психиатрии и психотерапии

Вот тут-то, собственно, и встаёт вопрос о позиционировании психиатрии и психотерапии. Традиционный подход, сформировавшийся, по крайней мере, в отечественной науке, предлагает рассматривать психотерапевта, как психиатра, который использует не биологические (психофармакотерапия, ЭСТ и др.), а психо-социальные методы лечения психических расстройств («словом», «средой» и др.). Это, в свою очередь, заставляет думать о том, что психиатрический взгляд на психическое расстройство, в частности, на депрессию, действителен и для психотерапевта.

Но представим себе на секунду, что психотерапевт смотрит на пациента с депрессивным расстройством глазами психиатра. Во-первых, он видит всё, что заключает в себе феноменологическое описание этой болезни, т.е. большое число симптомов, которые нельзя растащить по отдельности и заняться их «сателлитным» лечением — эффекта всё равно не будет. Во-вторых, он понимает, что где-то тут есть «процессы торможения», преобладающие над «процессами возбуждения», но что со всем этим делать так же не ясно. В-третьих, он хорошо себе представляет, как работают серотонин, норадреналин и дофамин в головном мозгу, что, впрочем, для его, психотерапевтических методов — пустой сказ.

Психотерапия длительное время представляла собой странный придаток к психиатрии, претендующий на самостоятельность, но квартирующий при этом в обители психологической науки. Психиатрия и психология давно существуют на паритетных началах в психопатологии, строго разграничивая свои полномочия по прочим пунктам. Сказать нечто подобное о психотерапии, и её отношениях с указанными дисциплинами не представляется возможным. Вместе с тем, позиционирование психотерапии оказывается невозможным из-за отсутствия соответствующего, т.е. собственно психотерапевтического взгляда специалиста на «психическое», без системы (это уже в более узком смысле) психотерапевтической диагностики.

Область психической жизни человека — одна для всех, и для психиатров, и для психологов, и для психотерапевтов. В чём же разница? Различие в точке отсчёта: психиатрия отталкивается от болезни, человек, если и присутствует в ней, то загороженный, скрытый болезнью. Эпицентр психологии, напротив, в последнем — в человеке, выражаясь словами Ф. Ницше, «человеческое, слишком человеческое»... Патология интересует психологию (если интересует) лишь как частное проявление человеческого. Каково же место психотерапии?

Психотерапия с самого своего начала пыталась выделиться в отдельную научную отрасль, предметом которой, в полном смысле этого слова, должны были стать, как их сейчас называют, пограничные психические расстройства. Впрочем, апломба оказалось больше, чем реального потенциала, а сама психотерапия пошла по пути создания представлений о структурах «психического», совершенно не отдавая себе отчёта в том, что психика является нам своей активностью (психической активностью), не существует вне этого явления, но напротив, существует этим явлением, а потому именно эта активность сама по себе, её законы, специфика и требует непосредственного изучения.

Впрочем, может быть, это и к лучшему, может быть, действительно, психотерапии надлежит остаться одним из методов лечения, который использует врач-психиатр. Но что такое психотерапевтический метод, без психотерапевтического понимания больного? Возможен ли он в таком случае? Разве диагноз «депрессия» — одновременно и показание к применению определённых психотерапевтических техник?
Ни в одном справочном руководстве по психотерапии, за исключением некоторых загадочных артефактов и пространных пассажей, вы не найдёте подробного ответа на вопрос о том, как лечить депрессию, хотя именно с нею, а не с «личностью», «отношениями» и «комплексами», к нам пациент и приходит. Впрочем, было бы достаточно странно отыскать подобную рубрику в психотерапевтическом издании, поскольку последние, как правило, презентуют некую теорию «человека», но ничего толком не говорят о психической патологии (тогда как именно патология и делает специальность терапевтической), не разъясняют принципов психотерапевтической диагностики, без которой нет и не может быть самой дисциплины, поскольку в этом случае нет её «предмета».

В сущности, всё, что мы называем теперь психотерапией (всё многообразие психотерапевтических направлений) — есть вещи по любому верифицируемому параметру отличные друг от друга. Можно ли назвать хоть какой-либо признак, который бы можно было, что называется, «пощупать», который бы делал несомненным единство психоанализа, когнитивно-поведенческой психотерапии и гуманистических направлений в психотерапии? Предмет своих исследований они определяют по-разному, категориальные сетки у них несовместимы ни при каких обстоятельствах, патологичное для одного направления, для другого таковым не является, методы воздействия на этот свой «предмет» они предлагают различные, даже результаты — и те, они ожидают увидеть отнюдь не идентичные! Что между ними общего? То, что в качестве, как кажется, терапевтического средства используются «слово» (интерпретация, приказ, спор, экзистенциальное понятие) и «среда» (обстановка психоаналитического кабинета, субъективно-стрессовая ситуация, блокнот для записи «автоматических мыслей», социальная эмпатия)? Но, чем, в таком случае, будет отличаться от психотерапевта психиатр, а медицинский психолог? Без «слова» и «среды» у них дело не обходится. Тем, что психиатр может ещё и выписать рецепт, а психолог проведёт психологическое тестирование? Вряд ли...

Когда специалист говорит, что он занимается психотерапией, у него не должны спрашивать: «Какой психотерапией?». Не задают же подобного вопроса кардиологу, урологу или инфекционисту! Сам факт появления подобного вопроса свидетельствует отнюдь не о том, как мы (психотерапевты) «далеки от народа», а о том, насколько далеки мы от сути дела. Таким образом, мы вновь и вновь возвращаемся к одному и тому же вопросу: психотерапии необходима психотерапевтическая диагностика, которая создаст искомый «предмет» (точку приложения наших воздействий), которая позволит сформулировать и отработать психотерапевтические технологии. Всё это, в конечном итоге, и в совокупности, позволит психотерапевту быть представителем психотерапии, а не какой бы то ни было «секты», «приживалки», «младшей сестры» или адептом «дополнительного метода лечения».

Психотерапевтические подходы к терапии депрессии

Впрочем, может быть, это всё-таки некоторое преувеличение, говорить о том, что у психотерапии (допустим-таки её существование) нет соответствующего взгляда на патологию, в частности — на депрессию? В конечном итоге, большинству, наверное, очевидно, что все озвученные выше сомнения, если не являются, то, по крайней мере, должны являться софизмами.

Однако, самооценка энциклопедиста в области психотерапии, должно быть, несколько покачнётся, если вы предложите ему сформулировать представления о депрессии разных психотерапевтических школ (схема №2).

Cхема №2

Психотерапевтические теории и депрессия

 

Психоаналитическая теория основной акцент в патогенезе депрессии делает на ранней фрустрации и тенденции к фиксации на оральной и анальной стадиях психосексуального развития. К. Абрахам считает, что манифестации заболевания провоцируются потерей объекта либидо, что приводит к регрессивному процессу, заостряющему инфантильную травму орально-садистической стадии развития либидо [19]. С другой стороны, С. Радо сконцентрировал внимание на чувствах вины, возникающих при депрессии, и соотнёс их с неспособностью индивида контролировать чувства гнева и ярость[25]. С точки зрения собственно фрейдистской теории, депрессия связана с амбивалентной интроекцией потерянного объекта в эго, в результате чего индивид расценивает своё состояние, как потерю энергии, которой располагает эго.

Особенно много исследований по депрессивным расстройствам сделано на ниве поведенческой психотерапии. Наиболее существенными являются исследования М. Селигмана и С. Майера, которые открыли в эксперименте на собаках феномен «обусловленной беспомощности» [26], проясняющий массу вопросов, связанных с патогенезом депрессии, однако, всё-таки загадка пресловутого сфинкса ими ещё не была разгадана полностью. Е. Клингер предложил «побудительную теории депрессии», которая вполне адекватно описывает динамику психогенной депрессии от попыток вернуть утраченный объект, через агрессивные эмоции, связанные с невозможностью этого возврата, к собственно депрессивным переживаниям [24]. Д. Клерман показал, что депрессивный аффект только в конечном итоге, в гипертрофированном виде приобретает патологические черты, в иных случаях он служит адаптивным целям [23] (призыв о помощи — в случае младенца, смягчение наказания — в случае ребёнка, манипулятивные цели — в случае взрослого). К. Фостер даёт достаточно развёрнутую теорию депрессии, включающую в себя наработки многих других исследователей, однако, основное его внимание сосредоточено на феномене преобладания стратегий избегания в арсенале поведенческих навыков, стратегий, в своё время выработанных, благодаря подкрепляющим стимулам или непоследовательности подкреплений и наказаний [21].

Представители когнитивной психотерапии также сделали существенный вклад в развитие психотерапевтической теории депрессии. Особенно отличился А. Бек, подход которого заключается в признании детерминанты познавательных процессов над эмоциями, настроением и поведением [20]. Если понимать А. Бека, как он сам того желает, то согласиться с ним, мягко говоря, трудно, поскольку подобная постановка вопроса абсолютно не согласуется с данными нейрофизиологии. Впрочем, если не впадать в категоричность, свойственную когнитивно-ориентированным психотерапевтам, то нельзя не признать весьма существенную роль речемыслительных процессов в оформлении и поддержании депрессивной симптоматики. Действительно, «внутреннее пространство» индивида наполнено суждениями о собственной никчёмности, бессмысленности настоящего и бесперспективности будущего. Здесь же можно упомянуть и концепцию когнитивных конструктов Д. Келли, которая объясняет депрессивные состояния невозможностью индивида предсказывать и контролировать своё окружение [22].

Депрессивные расстройства стали предметом разработки и в гуманистическом крыле психотерапии, впрочем, здесь мы имеем дело, по большей части, не с психотерапевтическими, а с сугубо психологическими концептами. Феномен депрессии нашёл себя и в гештальт-терапии, и позитивной психотерапии, и в онтопсихологии, и проч.

Впрочем, какую бы психотерапевтическую теорию депрессии мы не рассматривали, не покидает одно, крайне тягостное ощущение: кажется, что глашатаи данных теорий пытаются проиллюстрировать последние, однако, менее всего озабочены тем, чтобы разъяснить сущность депрессии как таковой, если, конечно, она ими уяснена. Да, глядя на депрессивного больного, мы видим нечто весьма напоминающее регресс личности, игру подкреплений, равно как и языковую игру, мы видим, наконец, нарушение в системах отношений. Но видим ли мы депрессию и какова её сущность? Какова иерархия включающих её механизмов? 

Сущность феномена депрессии

Прежде чем уяснить сущность феномена депрессии таковой в рамках психотерапевтической диагностики, мы должны принять во внимание тот факт, что в отличии от всех наших коллег по «психическому цеху» — психиатров, психологов, социологов, педагогов и проч., мы — психотерапевты — видим не человека, не его болезнь и не социальные условия его существования, мы, зачастую, сами того не осознавая, идентифицируем в нём работающий инстинкт — то, что движет и организует психическое, то, что создаёт динамику психической активности и расчерчивает её структуру. Все психотерапевтические направления «лечат» тревогу и, кажется, её одну, вне зависимости от того, связана ли она с сексуальностью, или с непосредственным физическим выживанием субъекта, или с выживанием его духа («экзистенциальная тревога»). Именно она — тревога — интересует психотерапевта, её пытается он разглядеть в своём пациенте, её и находит. Право, представить себе человека, не поражённого этим чувством, значит подумать о счастливом человеке, который, если бы он родился в горниле психотерапевтической работы, конечно, был бы лучшим вознаграждением трудам любого психотерапевта, вне зависимости от его конфессиональной принадлежности.

Вместе с тем, тревога, рождённая внутренним напряжением, а затем, страхом, — это первое и наиглавнейшее проявление инстинкта самосохранения: причём, вне зависимости от того, о какой ветви этого инстинкта идёт речь — об индивидуальной, групповой и видовой. До тех пор, пока не появилось «знака» («понятия», этого самого «переносимого» из всех «переносимых свойств»), наш предок не знал отличий между перечисленными ветвями своего базового, основополагающего инстинкта, обеспечивающего его выживание. Собственное выживание, или выживание его группы и вида — были для него фактически тождественными императивами. А потому борьба за собственную жизнь, иерархический инстинкт, создающий устойчивость группы, а также, безусловно, половой инстинкт, гарантирующий виду процветание и развитие — есть проявления одного, целостного инстинкта самосохранения. Пока психотерапевты не признают того, что всегда, хотя и на разных языках, говорят об одном и том же — об играх инстинкта самосохранения в лабиринтах человеческой психики, добиться создания системы эффективной психотерапевтической диагностики, обеспечивающей активную психотерапевтическую работу, будет невозможно.

Впрочем, когда мы говорим о феномене депрессии как таковом, не имеет принципиального значения то, где именно сокрыта эта коллизия — какая ветвь целостного инстинкта самосохранения и каким образом пострадала. Важно понять другое: депрессия не является, и не может являться первичным и самостоятельным феноменом. Если мы думаем о том, что в основе психической активности лежит инстинкт самосохранения, то мы должны признать и то, что в основании всякой депрессии будет лежать внутреннее напряжение, страх или тревога (в данном случае эти понятийные игры не имеют значения). Собственно это и есть точка отсчёта в формировании психотерапевтического взгляда на депрессию (схема №3).

Схема №3

Сущность депрессии

Как показали исследования И.П. Павлова [13], а также последующие систематические разработки, принадлежащие К. Лоренцу [11], поведение психического аппарата функционирует по принципу «динамической стереотипии» или, проще говоря, привычки.
  
Согласно закону динамической стереотипии, психическое тяготеет к формированию устойчивых форм поведения. Проверенный однажды стереотип поведения, реализованный и, по случаю, не приведший к летальному исходу, фиксируется в психическом, как «проходной вариант», как безопасная форма поведения. Остальные же возможные варианты поведения и действий (сколь бы хороши они ни были), не проверенные практикой, огульно оцениваются психикой, как опасные и нежелательные. Что бы ни происходило, как бы ни менялась наша жизнь, психика всё равно будет тяготеть именно к этой, избранно однажды форме поведения. И даже если эти привычки, с точки зрения здравого смысла, не очень-то и хороши, их реализация сопровождается внутренним положительным подкреплением (положительными эмоциями); за их нарушением или неисполнением, напротив, последует негативное подкрепление со стороны нашего же психического аппарата — в виде внутреннего напряжения, выливающегося в реакции агрессивного спектра, а чаще — в страх или тревогу.

При этом, как утверждал основоположник теории стресса Г. Селье, «ни один организм не может постоянно находиться в состоянии тревоги» [14]. А потому, если сам человек не находит возможности адекватным образом распорядится этим внутренним напряжением, то какой-то выход приходится искать собственно психическому аппарату. И, как показали эксперименты М. Селигмана и его коллег, самым эффективным способом такого рода оказывается формирование состояния «обусловленной беспомощности», благодаря которому, животное, не имеющее возможности влиять на события, перестаёт им сопротивляться и, можно сказать, безропотно отдаётся на волю судьбе. В результате, с одной стороны, оно испытывает меньшую интенсивность внутреннего напряжения, а с другой, оказывается более резистентным к стрессовым воздействиям. Неслучайно, и И.П. Павлов объяснял состояние депрессивного больного динамикой и генерализацией защитно-охранительного торможения.

Впрочем, «обусловленная беспомощность» у собак — это не совсем то же самое, что хорошо знакомая нам чисто человеческая депрессивная реакция. Психика человека ищет дополнительные возможности, обеспечивающие максимально быструю и эффективную работу данного психического механизма, защитного по своей сути. Эта дополнительная возможность скрыта в речемыслительном поведении. Разумеется, формирование «депрессивных суждений» («автоматических мыслей» по А. Беку) обеспечивают человека достаточным арсеналом чувств «беспомощности», «безвыходности», «бессмысленности» и т.п., которые, отрицая саму возможности изменения внешних обстоятельств, конечно, существенно «облегчают» положение депрессивного больного, которому «уже некуда больше спешить». Всё это становится возможным, благодаря сложным взаимоотношениям «знака» и «значения» (по Л.С. Выготскому) [2], или «означающего» и «означаемого» (по Ж. Лакану) [10], поскольку «значениям» тревоги могут быть приписаны «знаки», составляющие данные «депрессивные суждения» [5].
Структурная динамика психических расстройств в целом, когда ХХ век получил хлёсткое название «века тревоги», а «раком XXI века», по расчётам специалистов, станет депрессия, вполне отвечает этому психическому механизму. Лавинообразная защитная реакция, генерализованная своей массовостью, т.е. соответствующими идеологиями («депрессивными суждениями») масс, действительно, может стать роковой не только для судеб отдельный субъектов, но и для человечества в целом.

Впрочем, описание изнанки депрессии на этом ещё не заканчивается. Поскольку феномен динамической стереотипии тесно соседствует с принципом доминанты А.А. Ухтомского [16]. Депрессивная доминанта, с учётом работы феномена «обусловленной беспомощности» и «депрессивных суждений», формируется достаточно быстро. При этом принцип доминанты предполагает, что господствующий, доминантный центр (в данном случае, «депрессивный»), подавляет работу других центров, переориентируя, возникающие в них возбуждения на удовлетворение собственных целей. Именно эту картину мы и наблюдаем при депрессии: никакие наши увещевания, увеселения, призывы и т.п. не действуют на больного с депрессивным расстройством, а лишь раззадоривают его депрессию. Всё это вполне согласуется с феноменами парадоксального и утрапарадоксального состояния корковых клеток, открытыми И.П. Павловым.

Постепенно такая «депрессивная организация» психического аппарата усваивается пациентом как сложный динамический стереотип, который включает как формирование «депрессующих стимулов» из нейтральных, по сути, внешних раздражений, так и комплекса ответных, также «депрессивных реакций», характеризующих состояние депрессивного больного. В дальнейшем этот динамический стереотип успешно воспроизводится и поддерживается по законам того же инстинкта самосохранения, который всячески противится любым попыткам изменить устоявшуюся фору поведения, не особенно беспокоясь по поводу конечного результата подобной весьма недальновидной политики. Всё это в значительной степени объясняет возможность хронизации депрессивной симптоматики, а также повышение риска её рецидива при каждой последующей манифестации [7].

Задачи психотерапевтической диагностики

Представив психотерапевтический взгляд на депрессию, и сущность депрессивного расстройства, попытаемся сформулировать, по крайней мере, три наиболее существенные задачи психотерапевтической диагностики как таковой. Пример депрессии, действительно, оказывается в этом смысле наиболее удачным.

Основной и первой задачей психотерапевтической диагностики является чёткая верификация сути психического расстройства, в данном случае — депрессии. И если понятно, что мы имеем дело со структурой, призванной выполнить защитную функцию, пусть даже настолько неловко, что дело может кончиться суицидом, то совершенно бессмысленно и даже преступно ломится в эту не только закрытую, но ещё и несуществующую дверь. Бороться с защитным механизмом — всё равно, что гонятся за ветром: сил уйдёт много, а эффективность работы окажется близкой к нулю, если не откровенно вредной. Впрочем, данная роль и задача психотерапевтической диагностики весьма актуальна не только для психотерапевтов, но не помещала бы в работе и психиатров, и психологов.

Далее (мы переходим ко второй задаче психотерапевтической диагностики), выявив сущность психического расстройства, мы можем увидеть и те слабые его звенья, которые позволяют определить точки приложения последующей психотерапевтической работы. Так, например, очевидно, что справится с депрессией невозможно, не редуцировав предварительно состояние тревоги (а в ряде случаев, агрессии), скрывающееся за этой защитной пеленой. Вместе с тем, эта работа весьма специфична, поскольку, и здесь нам на помощь вновь приходит всё та же психотерапевтическая диагностика: нам необходимо знать особенности психических механизмов, которые обеспечивают и поддерживают данный патологический процесс. По определённым законам работают динамические стереотипы и доминанты, специфичны и отношения в структуре «знак-значение», наконец, разные ветви целостного инстинкта самосохранения создают существенные взаимные интерации, которые также подчинены определённым правилам. Конечно, здесь нет возможности, да и не стоит такой задачи, описывать все эти законы и правила, но очевидно, что если мы проигнорируем их, депрессия проигнорирует наше вмешательство.

Понятно, что эта — вторая — задача психотерапевтической диагностики не сильно обеспокоит психиатров, поскольку их средства и способы лечения депрессивного расстройства неконгруэнтны такому пониманию депрессивного больного. Есть депрессивная доминанта или нет её, нарушение какого динамического стереотипа имело место у данного больного, что и как он означил в структуре своей внутренней речи — для психиатра не имеет принципиального значения, на выбор «трициклика» или «селективного блокатора» это никак не повлияет. Более того, подобная тонкая диагностика даже противоречит, в каком-то смысле, современной тенденции в психиатрии, где, под магией слова «антидепрессант», благодаря всё тем же маркетологам фармацевтических корпораций, в качестве депрессивного расстройства рассматриваются теперь и реакция на острый стресс, и панические атаки, и даже обсессивно-компульсивные расстройства.

Наконец, третьей задачей психотерапевтической диагностики, на сей раз принципиально отличающей работу психотерапевта от работы психолога, является определение роли психических, соматических и эндогенных факторов в формировании конкретного психического расстройства. Психотерапевтическая диагностика депрессии должна определить вес того или иного из представленных составляющих в этиопатогенезе заболевания. Странными выглядели бы попытки формирования некого единого подхода к терапии «депрессии»: по факту, депрессия не столько феномен, сколько болезнь, проявляющаяся депрессивной симптоматикой [3]. Вот почему адекватная оценка роли соответствующих этиопатогенетических факторов в каждом конкретном случае, оказывается принципиально важной для разработки максимально эффективного алгоритма психотерапевтической деятельности (схема № 4).

Схема №4

Принципиальная модель депрессивного расстройства [6]

Роль психотерапевтической диагностики

Впрочем, это только задачи, и то далеко все, что стоят перед психотерапевтической диагностикой. Теперь же, наверное, следует сказать о той роли, которая она — психотерапевтическая диагностика — должна сыграть собственно в судьбе психотерапии. Здесь есть два существенных вопроса. Историческое положение России таково, что мы только входим в мировую психотерапевтическую жизнь, начинаем её, когда все крупнейшие психотерапевтические школы уже пережили периоды своего рассвета. Ни для кого не секрет, что «золотой век» век психотерапии — теперь только легенда, на сцене психотерапевтической истории бал празднует кризис, и нет ни одной известной психотерапевтической школы, которая подавала бы серьёзные надежды на благополучное его разрешение. С другой стороны, собственная наша ситуация такова, что психотерапия всё ещё никак не может выйти из лона матери-психиатрии, а в обществе психологов хиреет, словно слабое растение в узкой пробирке. Всё это печально, но может оказаться и возможностью выхода из создавшегося тупика, выхода, который, верно, даже не снится нашим западным коллегам.

Нам жизненно необходимо уяснить для себя задачи, роль и сущность феномена психотерапевтической диагностики, только в этом случае станет очевидно, что, какой бы психотерапевтической теории ни придерживался практикующий специалист, если его работа имеет определённый терапевтический эффект, то резонно полагать, что вне зависимости от его профессиональных пристрастий и используемых им теоретических конструкций, он воздействует на те же психические механизмы, что и успешный представитель любого другого психотерапевтического направления.
Однако, отсутствие навыков психотерапевтической диагностики, отсутствие единого понимания психических механизмов, без которого эта диагностика оборачивается лишь в игрой теоретических конструкций, а работа — в сплошную имитацию деятельности без видимого эффекта, превращает психотерапевтов в хрестоматийных слепых мудрецов, изучающих тело необъятного животного. Если мы будем продолжать в том же духе, если не докажем своей фактической эффективности, то естественный отбор сделает своё дело.

Санкт-Петербургском Городском психотерапевтическом центре и Клинике неврозов им. академика И.П. Павлова разработана именно такая технология систематизации психотерапевтических знаний, основанная на концептах (методологических принципах) «тождественности психического поведению» (И.М. Сеченов), «динамического стереотипа» (И.П. Павлов), «доминанты» (А.А. Ухтомский), «отношение знак-значение» (Л.С. Выготский). Перечисленные исследователи, конечно, иначе оценивали свои открытия, тем более, вряд ли ожидали, что они будут поставлены в один ряд. Однако, именно эти концепты позволяют рассматривать психическое в системном, содержательном, функциональном и структурном ракурсах, создавая, тем самым, оптимальную модель для целостного осмысления психотерапевтических знаний, накопленных к настоящему времени [8]. И хотя мы назвали эту технологию «системной поведенческой психотерапией» (схема № 5), это вовсе не означает, что речь идёт о какой-то новой версии бихевиоризма, отнюдь нет. Напротив, под «поведением» здесь понимается, как того и хотел И.М. Сеченов, своего рода способ существования психики, т.е. психическая активность как таковая. Задачи же теории, состоят в том, чтобы представить ракурсы, в которых эта активность нам открывается, аспекты поведения, которые могут быть подвергнуты нашему анализу (поведение тела, поведение перцепции, апперцептивное, речемыслительное и социальное поведения), а также механизмы, организующие поведение в этих аспектах [4].

Схема №5

Концептуально-теоретическая модель системной поведенческой психотерапии при психотерапевтической диагностике депрессии

 
Достижения различных психотерапевтических направлений могут быть непротиворечиво описаны с помощью этой технологии в рамках единой терминологической сети концептуальной модели системной поведенческой психотерапии. При этом устраняются явные и скрытые недостатки теорий, а также предлагаемые ими необоснованные методы работы. Если психотерапевт занимается странной «интегративной терапией», когда вместо систематизации знаний начинается их беспорядочная и очевидно пагубная суммация, или принадлежит к какой-то ортодоксальной психотерапевтической конфессии, его возможности или снижаются за счёт взаимоуничтожающих влияний различных теорий и техник, или ограничены рамками, которые установлены «языковой игрой» выбранной им теории. Его работа, в результате, носит частный, локальный характер, поскольку всякая психотерапевтическая школа стоит на определённой идеологии, тенденциозно определяющей содержательные приоритеты. Именно эти издержки и устраняются при введении в практику психотерапевтической работы концептуальной модели системной поведенческой психотерапии, что подтверждается и данными проведённых исследований [9].

Так или иначе, но нам уже давно пора услышать голоса двух «отъявленных противников» — И.П. Павлова и З. Фрейда. Когда основатель психоанализа сокрушался о том, что познакомился с работами И.П. Павлова слишком поздно: «Если бы я знал об этом несколько десятилетий раньше! — восклицал З. Фрейд. — Как бы это мне помогло!» [18]. Автор учения о высшей нервной деятельности говорил: «Когда я думаю сейчас о Фрейде и о себе, мне представляются две партии горнорабочих, которые начали копать железнодорожный туннель в подошве большой горы — человеческой психики» [17]. Что ж, теперь, когда мы знаем и то, и другое, теперь, когда мы знаем столько, что можем, не боясь испачкаться, спускаться в «туннель», не меняя парадного костюма, было бы уже верхом безумия, с которым, кстати, мы призваны бороться, не увидеть, наконец, единой скоростной трассы под этой «большой горой», трассы с табличкой — «психотерапевтическая диагностика».


Литература

1. Александровский Ю.А. Диагностика социально-стрессовых расстройств. // Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии. — СПб.: ВМедА, 1995. С. 15 — 21.
2. Выготский Л.С. Мышление и речь. Психологические исследования. — М.: «Лабиринт», 1996. — 416 с.
3. Курпатов А.В. Депрессия: от реакции до болезни. — М., 2001. — 78 с.
4. Курпатов А.В. Концептуальная модель системной поведенческой психотерапии: поведение и его аспекты. // Клинические павловские чтения: Сборник работ. Выпуск первый. — СПб.: «Издательство Петрополис», 2000. С. 13 — 16.
5. Курпатов А.В. Психологический механизм и психотерапевтическая техника «переозначивания». // Психическое здоровье. Санкт-Петербург — 2000: Материалы конференции, 20 — 21 апреля 2000 г. — СПб.: Изд-во СПбГТУ, 2000. С. 97 — 101.
6. Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г. Психосоматическая проблема. // II Клинические павловские чтения: Сборник работ. Выпуск второй. «Психосоматика». — СПб.: «Издательство Петрополис», 2001. С. 9 — 14.
7. Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., Ковпак Д.В. Психотерапевтическая диагностика депрессии // III Клинические павловские чтения: Сборник работ. Выпуск третий. «Депрессия» / Под общей редакцией А.В. Курпатова. — СПб.: Человек, 2001. С. 12 — 16.
8. Курпатов А.В., Ковпак Д.В. Концептуально-теоретический базис системной поведенческой психотерапии: наука о поведении в трудах И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского и Л.С. Выготского. // Клинические павловские чтения: Сборник работ. Выпуск первый. — СПб.: «Издательство Петрополис», 2000. С. 8 — 11.
9. Курпатов А.В., Ковпак Д.В. Системная поведенческая психотерапия в условиях стационарного лечения. // Психическое здоровье. Санкт-Петербург — 2000: Материалы конференции, 20 — 21 апреля 2000 г. — СПб.: Изд-во СПбГТУ, 2000. С. 86 — 89.
10. Лакан Ж. Функция и поле речи и языка в психоанализе. Пер. с франц./ Перевод А.К. Черноглазова. — М.: Издательство «Гнозис», 1995. — 192 с.
11. Лоренц К. Агрессия (так называемое «зло»): Пер. с нем. — М.: Издательская группа «Прогресс», «Универс», 1994. — 272 с.
12. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. — СПб.: Медицинское информационное агенство, 1995. — 568 с.
13. Павлов И.П. Полное собрание трудов. III том. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведение) животных — условные рефлексы. — М., Л., 1949. — 605 с.
14. Селье Г. Стресс без дистресса / Пер. с англ. — М.: Прогресс, 1982. — 128 с.
15. Сметанников П.Г. О синтропии психопатологических синдромов и о путях их научно обоснованной группировки. // Психопатологические синдромы. Научные труды ЛенГИДУВа. — Л., 1971. — В. 101, с. 3 — 15.
16. Ухтомский А.А. Доминанта. — М.; Л., 1966. — 271 с.
17. Уэллс Г. Павлов и Фрейд / Пер. с англ. — М.: Издательство иностранной литературы, 1959. — С. 5.
18. Ярошевский М.Г. Наука о поведении: русский путь. — М.: Издательство «Институт практической психологии», Воронеж: НПО «МОДЭК», 1996. — 380 с.
19. Abraham K. Notes on the psycho-analytical investigation and treatment of manic-depressive insanity and allied conditions. — In: W. Gaylin (Ed.). The meaning of despair. New York, Science House, 1968.
20. Beck A.T. Cognitive therapy and emotional disorders. — New York: International University Press, 1976.
21. Forster C.B. A functional analysis of depression. — American Psychologist, 1972, 28, 857-871.
22. Kelly G. The psychology of personal constructs (Vols. 1 and 2). New York: Norton, 1955. P. 8.
23. Klerman G. Depression and adaption. — In: R. Fridman & M. Katz (Eds.). The psychology of depression: Contemporary theory and research. Washington, Winston and Sons, 1974.
24. Klinger E. Consequences of commitment to and disengagement from incentives. — Psychological Review, 1975, 82, 1 — 25.
25. Rado S. Psychodynamics of depression from the etiologic point of view. — In: W. Gaylin (Ed.). The meaning of despair. New York, Science House, 1968.
26. Seligman M.E.P., Maier S.F. & Greer J. The alleviation of learned helplessness in the dog. — Journal of Abnormal and Social Psychology, 1968, 73, 256-262.

 Оригинал публикации в журнале «Психоаналитический вестник».